Einwilligungserklärung - Face2Face Tattoo&Piercing Studio

Name:(erforderlich)

Nachname Vorname

Email:(erforderlich)

Telefonnummer:(erforderlich)

Geburtsdatum:(erforderlich)

PLZ:(erforderlich)

Straße, Hausnummer:(erforderlich)

Wohnort:(erforderlich)

wird heute, am:(erforderlich)

im Tattoostudio:(erforderlich)

von dem Tatowierer / der Tatowiererin:(erforderlich)

eine Tatoweirung mit folgendem Motiv:

auf folgender Körperstelle erhalten:

Der Kunde / die Kundin erklärt hierzu (Anamnese):

Besteht eine Bluterkrankung, oder erhöhte Blutungsneigung?(erforderlich)

Besteht eine Bluterkrankung, oder erhöhte Blutungsneigung?

Nein

Bestehen Hauterkrankungen (Neurodermitis etc.)?(erforderlich)

Bestehen Hauterkrankungen (Neurodermitis etc.)?

Nein

Falls ja, welche?

Werden blutverdünnende Medikamente (Marcumar, Aspirin, Heparin etc.) eingenommen?(erforderlich)

Werden blutverdünnende Medikamente (Marcumar, Aspirin, Heparin etc.) eingenommen?

Nein

Bestehen Allergien?(erforderlich)

Bestehen Allergien?

Nein

Falls ja, gegen welche Allergene?

Bestehen Herz- oder Kreislaufbeschwerden?(erforderlich)

Bestehen Herz- oder Kreislaufbeschwerden?

Nein

Bestehen Infektionskrankheiten (Hep, MRSA etc)?(erforderlich)

Bestehen Infektionskrankheiten (Hep, MRSA etc)?

Nein

Falls ja, welche?

Wurden heute oder in den letzten 7 Tagén Medikamente eingenommen?(erforderlich)

Wurden heute oder in den letzten 7 Tagén Medikamente eingenommen?

Nein

Bestehen sonstige chronische oder akuté Krankheiten?(erforderlich)

Bestehen sonstige chronische oder akuté Krankheiten?

Nein

Falls ja, welche Medikamente?

Falls ja, welche Krankheiten?

Wurden in den letzten 24 Stunden Alkohol und/oder andere Betaubungsmittel konsumiert?(erforderlich)

Wurden in den letzten 24 Stunden Alkohol und/oder andere Betaubungsmittel konsumiert?

Nein

Wurden in den letzten 24 Stunden Oberflachenanasthetika appliziert?(erforderlich)

Wurden in den letzten 24 Stunden Oberflachenanasthetika appliziert?

Nein

Bestehen Beeintrachtigungen der Willensbildungs- oder Willensausübungsfahigkeit?(erforderlich)

Bestehen Beeintrachtigungen der Willensbildungs- oder Willensausübungsfahigkeit?

Nein

Wurde die Haut in den vergangenen 4 Monaten in einem mehr als alltaglich vorkommenden MaB UV-Strahlungen ausgesetzt?(erforderlich)

Wurde die Haut in den vergangenen 4 Monaten in einem mehr als alltaglich vorkommenden MaB UV-Strahlungen ausgesetzt?

Nein

Bestehen Beeintrachtigungen der Willensbildungs- oder Willensausübungsfahigkeit?(erforderlich)

Bestehen Beeintrachtigungen der Willensbildungs- oder Willensausübungsfahigkeit?

Nein

Wurden in dem zu tatowierenden Bereich chirurgische Eingriffe oder Strahlenbehandlungen vorgenommen?(erforderlich)

Wurden in dem zu tatowierenden Bereich chirurgische Eingriffe oder Strahlenbehandlungen vorgenommen?

Nein

Besteht eine Neigung zu Keloidbildung oder eine Sarkoidose?(erforderlich)

Besteht eine Neigung zu Keloidbildung oder eine Sarkoidose?

Nein

Für weibliche Kunden:

Besteht eine Schwangerschaft?(erforderlich)

Besteht eine Schwangerschaft?

Nein

Wind gestillt?(erforderlich)

Wind gestillt?

Nein

- Soweit über Narben tatowiert warden soil, bestehen diese sell Monaten. (Hinweis: Bei Narben, welche unter einem Jahr alt sind, ist eine Tatowierung nicht zu empfehlen).

- Soweit die betreffende Hautstelle einer Laserbehandlung unterzogen wurde, liegt die letzte Behandlung Monate zuruck.

Der Kunde / die Kundin wurde auf folgendes hingewiesen:

1. Bei der Tatowierung wind die Tattoofarbe mittels Nadeln in die zweite Hautschicht, die Dermis, eingebracht. Da die Haul hierbei verletzt wird und dies schmerzhaft ist, handelt es sich bei dem Vorgang tatbestandlich um eine Körperverletzung gemáfi § 223 Abs. 1 StGB.

2. Die Beschaffenheit einer Tatowierung hángt nicht zuletzt von der Hautbeschaffenheit des Kunden / der Kundin ab. Es kann somit zwischen derVorlage und derfértigen Tatowierung zu leichten Abweichungen, in Bezug auf Form und Farbe, kommen. Auch unterliegt eine Tatowierung zugleich mit dem lebenden Gewebe Alterungsprozessen. Diese werden insbesondere durch starke Sonneneinstrahlung [insbesondere háufiges Sonnenbaden, Solarium, arbeiten im Freien, etc.) beschleunigt. Dadurch können die Farben verblassen und die Kontúrén der Tatowierung unscharf werden. Dem kann mit geeigneten Gegenmafinahmen (z.B. Verzicht auf Solarium, Sonnenschutz, gute Pflege der Haul) entgegengewirkt werden.

3. Trotz gröBter Sorgfalt, Vorsicht und erprobten Techniken und Arbeitsmaterialien, kann es in seltenen Fallen wáhrend oder nach dem Tatowieren zu Nebenwirkungen und/oder Komplikationen kommen wie z.B.:
© Kreislaufprobleme, Schüttelfrost
© leichtes Nachbluten der Tatowierung
© Anschwellen der Haul mit Juckreiz und Rötungen
© leichte Narbenbildung
© ungewollte Farbverlaufe [sogenannte Blow-Outs) aufgrund eines ungünstigen Bindegewebesdes Kunden/der Kundin
© Photosensitivitat der Tatowierung
© Auftreten von Kelőiden oder Sarkoidosen
© nichtallergischen Fremdkorperreaktionen.
In sehr seltenen Fallen kann es trotz gröBter Sorgfalt hinsichtlich Hygiene und Sauberkeit - vor allém infolge unsachgemaBer Nachbehandlung des Tattoos - zu Infektionen und/oder Keimverschleppungen kommen. Auch wurden in seltenen Fallen Unvertraglichkeiten (z.B. Allergien) gegen einzelne Farben beobachtet. Sollte ein solcher Fall eintreten, bitten win darum, uns dies unverzüglich mitzuteilen und bei erheblichen Beeintrachtigungen einen Arzt zu konsultieren. Aufgrund des § 52 Abs. 2 SGB V kann es passieren, dass die gesetzliche Krankenversicherung im Faile einer Komplikation bei dem Kunden / der Kundin Regress nimmt.

4. Soweit es sich bei der Tatowierung um eine Übertátowierung (Cover-Up oder Blast-Over) handelt, wird darauf hingewiesen, dass im Vorfeld weder vorherzusagen ist, ob eine Überdeckung der altén Tatowierung überhaupt und gegebenenfalls mit welchem Zeit- und Arbeitsaufwand zu erzielen ist. Es kann ferner nicht ausgeschlossen werden. dass es zu Wechselwirkungen mit der bereits eingebrachten Tattoofarbe der zu überdeckenden Tatowierung kommt.

5. Wurde auf der zu tatowierenden Stelle bereits eine vormals vorhandene Tatowierung - mit welcher Methode auch immer - entfernt oder aufgehellt, besteht die besondere Gefahr, dass das Ergebnis der hiernach zu stechenden Tatowierung von dem gewünschten Ergebnis abweicht. Die Haut kann in ihrer Farbaufnahme beeintrachtigt sein oder in besonderem MaBe zur Narbenbildung neigen. Dasselbe gilt für das Tatowieren von Dehnungsstreifen oder Narben.

6. Da der Tátowiervorgang schmerzhaft ist, kann es zu ruckartigen und fur den Tatowieren unvorhersehbaren Bewegungen o. a. seitens des Kunden kommen. Trotz leichter Fixierung durch Druck und Anspannen der Hautpartie kann der Tatowierer die Körper- und Reflexreaktion nicht gánzlich verhindern, lediglich versuchen zu minimieren. In seltenen Fallen kann die Qualitat der Tatowierung dementsprechend beeinflusst werden: Die Nadelführung kann nicht gleichmáBig und exakt erfolgen, sodass es zu UnregelmaBigkeiten insbesondere bei Linienführungen kommen kann.

7. In ungewöhnlichen Fallen ist die Fáhigkeit der Haul, Tattoopigment aufzunehmen, aufgrund ihrer Beschaffenheit eingeschrankt. Derartige Falle sind im Vorfeld leiden nicht abzusehen und machen es schwierig, ein asthetisch befniedigendes Ergebnis zu erzielen. Begünstigende Faktorén für eine solche Hautbeschaffenheit sind erhebliche UV-Exposition sowie Steroidmissbrauch.

8. Aufgrund der Besonderheiten der von dem Kunden / der Kundin gewünschten Tatowierung muss zusátzlich auf folgendes hingewiesen werden:

9. Weitere Anmerkungen:

Datenschutzrechtliche Erklarung

Wir werden von dem fertiggestellten Werk Lichtbildaufnahmen fertigen. Der Kunde/die Kundin willigt hiermit ausdrücklich darin ein, dass diese Lichtbilder jenseits eines gemáB Art. 6 Absatz 1(f) EU-DSGVO zulássigen Zwecks zum Zwecke der AuBendarstellung auf unserer Website, unseren Social Media Auftritten (Facebook, Instagram, Twitter usw.) Oder auf Werbebannern veröffentlich werden.

Zudem werden mit dieser Einwilligungserklarung Gesundheitsdaten erhoben, damit win entscheiden können, ob die Durchführung des Vertrags ohne Gefahr für Eure Gesundheit und ohne Beeintrachtigung des Ergebnisses unserer Arbeit möglich ist. Daher kann ohne diese Datenerhebung der Vertrag von uns nicht durchgeführt werden. Bei diesen Daten handelt es sich um besondere Oaten im Sinne des Art. 9 EU-DSGVO. In deren Erhebung wind hiermit durch Dich ausdrücklich eingewilligt. Diese Daten werden von uns nicht an Dritte weitergegeben und sie werden für die Dauer von 10 Jahren bei uns aufbewahrt. Hiernach werden die Einwilligungserklarung und diese Zustimmungserklarung vernichtet.

Diese Einwilligung kann uns gegenüber jederzeit widerrufen werden (Art. 7 Abs. 3 EU-DSGVO). Hiernach dürfen wir die Verarbeitung derunterder Einwilligung erhobenen und/oderverwendeten Lichtbilder nicht mehrfortsetzen. Die erhobenen Gesundheitsdaten werden - da deren Verarbeitung bis zum Zeitpunkt des Widerrufs legitim ist - bis zum Ablauf der Aufbewahrungsfrist verwahrt.

Einwilligung:

Ich habe das Vorstehende gelesen und verstanden. Ich fühle mich fit und gesund. Die ordnungsgemaOe Nachsorge einer Tatowierung wurde mirerláutert und ich habe diese Erlauterung verstanden. Ich versichere, die obigen Angaben wahrheitsgemáO und sorgfáltig gemacht zu habén. Über die Pisiken der Tatowierung und deren ordnungsgemaOe Nachsorge wurde ich umfassend aufgeklárt. Ich bestátige, dass die zu stechende Vorlage gestalterisch meinem Wunsch entspricht. Vordiesem Hintergrund erklare ich meine Einwilligung in die Durchführung der Tatowierung.

Dokumentation:

Es wurden folgende Farben verwendet (freiwillige Angabe des Tatowierers):

Nr.

Hersteller

Farbton

Chargennummer

Dieses Dokument ist urheberrechtlich geschützt. Das ausschtieflliche Recht zűr Vervielfáltigung und Verbreitung steht neben dem Urheber selbst, der Greybusters International GmbH, Nonnendammallee 6, 13599 Berlin, zu. Jegliche unberechtigte Vervielfáltigung, Verbreitung Oder Veröffentlichung wind zivilrechtlich und strafrechtlich verfolgt.

Diese Einwilligungserklarung verzichtet bewusst auf samtliche vertragsrechtliche Regelungen. Themen wie Preisgestaltung, die Höhe und der Umgang mit Anzahlungen, das Schicksal von Tattoo-Entwürfen (und deren mögliche gesonderte Entgeltlichkeit), das Verfahren aus ausbleibenden Kunden oder Terminabsagen etc. können derart unterschiedlich gestaltet werden, dass wir hier vorschlagen, ein individuelles Vertragsformular für Euer Studio ausarbeiten zu lassen.

Diese Einwilligungserklarung wurde erstellt von dem BVT-Vorstandsmitglied und Rechtsanwalt Urban Slamal (www.rechtsanwalt.slamal.de). Von diesem könnt I hr Euch auch auf Euer Studio angepasste Vertragsvorlagen erstellen lassen.

Information für Kunden des Face2Face Tattoo Studio

Lieber Kunde, wir möchten darauf hinweisen, dass reklamationen am Tattoo bitte unverzüglich beim Termin angesprochen bzw. besprochen werden. Dass heisst sollte euch irgendetwas an eurem Tattoo nicht gefallen oder ihr habt offene Fragen sprecht uns bitte direkt an.

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